Cirugía, Anestesiología Análisis de la morbimortalidad cardíaca perioperatoria en cirugía programada en la Clínica Reina Sofía (1995 – 1998) Con la evaluación preanestésica actual, y el manejo intra y postoperatorio del Departamento de Anestesiología de la Clínica Reina Sofía, la morbilidad cardiaca perioperatoria es muy baja. La aplicación de protocolos para optimizar el proceso de evaluación, y así mismo la racionalización de las pruebas cardiacas en cirugía programada en la Clínica Reina Sofía es segura y no se asocia a aumento de morbilidad. Fecha de publicación: AGOSTO 1999 Introducción En nuestro país el análisis de intervenciones y resultados no es muy común. A pesar de tener casuísiticas importantes es infrecuente la realización de estudios para determinar si el 'estándar' utilizado es en realidad lo mejor que se le puede ofrecer a los pacientes. Buena parte de nuestras referencias se basan en las experiencias personales, lo cual, aunque valioso, tiene limitada validez para generalizar, en la medida que muy probablemente unos pocos casos no predicen el comportamiento de la población implicada. Al carecer de registros y resultados propios es común extrapolar conductas y resultados de otros países, a pesar de ser obtenidas en otros entornos, con otras poblaciones y otros recursos; así erróneamente asumimos que podemos trasladarlas sin limitaciones. En Colombia, la práctica médica ha cambiado con empresas como Colsanitas que ha tenido enorme interés en obtener los máximos beneficios para los pacientes con los recursos limitados que disponemos en nuestro medio. Este aspecto y considerando que Colsanitas tiene una trayectoria de gran importancia en la Medicina Nacional motivó el análisis de la morbi-mortalidad cardíaca perioperatoria en la Clínica Reina Sofía, emblema de Colsanitas en la atención de servicios médicos de altísima calidad. Con la premisa que la única manera de mejorar la calidad es medirla se procedió a desarrollar este estudio. La morbimortalidad cardiaca en Colombia En todo el mundo la mejoría de la calidad de los servicios médicos ha incidido en un aumento de la longevidad y a su vez ha modificado la incidencia de las diferentes patologías que afectan a la población. Colombia no se ha escapado a ello y así las patologías de carácter infeccioso que hasta hace no mucho tiempo eran las principales causas de morbilidad hoy están siendo relegadas y los patrones de incidencia están siendo muy similares a los de los países industrializados. Aunque la mortalidad por violencia es muy alta (tasas de 100-110 casos por 100,000) ésta ha venido disminuyendo lentamente, mientras las muertes cardiovasculares (tasa de 60 muertes por 100,000) sumadas a las cerebrovasculares (alrededor de 60 muertes / 100,000) se están ubicando en el primer lugar de mortalidad igual que en todos los países desarrollados. De esta manera las enfermedades cardíacas ya representan la principal patología grave que afecta nuestra población y en especial la subpoblación que comprenden nuestros usuarios en Colsanitas para quienes la violencia no es una patología común. La creación de un protocolo Ya en el entorno perioperatorio, la enfermedad cardíaca es el problema responsable de la mayor y mas seria morbilidad / mortalidad perioperatoria. Por esta razón desde la inauguración de la Clínica Reina Sofía en enero de 1993, el Departamento de Anestesiología ha impulsado el desarrollo e implementación de protocolos de manejo de múltiples patologías. Así ha habido especial interés en que el protocolo de valoración del paciente con enfermedad cardíaca fuera el primero, por la importancia de esta patología, en la incidencia de morbilidad perioperatoria. Por ello en el año 1994, el Departamento de Anestesiología delegó al doctor Ibarra para desarrollar y presentar el protocolo que se discutió y se aprobó en conjunto con los cardiólogos e internistas mas vinculados a la Clínica del cuadro medico de Colsanitas. Este protocolo luego fue adoptado oficialmente por la Dirección Científica en cabeza del Dr. Otto Uscher. (Ver figura 1). Tres años mas tarde el protocolo fue revisado en reunión de Anestesiología con Cardiología y Medicina Interna, adoptándose desde mediados de 1997 a las Guías de la ACC/AHA (American College of Cardiology / Amercan Heart Association) publicado en1996. Este nuevo protocolo fue aceptado por el Director Científico de la Clínica, doctor Hernando Altahona en 1997. Ver Apéndice. Por estar este trabajo en proceso de revisión para publicaciones internacionales se presenta aquí una descripción parcial del trabajo y no una versión completa. Sin embargo, si algún lector deseara conocer más detalles de la investigación no tiene más que remitirse al autor. El estudio En la Clínica Reina Sofía todos los pacientes programdos a cirugía deben ser evaluados en la Consulta Preanestésica del Departamento de Anestesiología, ya sea que tengan o no evaluaciones de Medicina Interna, Cardiología, Neumología, etc. En un período de 30 meses se recolectó prospectivamente toda la información clínica como de las pruebas cardiovasculares que se solicitaron a los pacientes en la Consulta Preanestésica de la Clínica Reina Sofía. Estos pacientes se dividieron en dos grupos: A: Aquellos quienes fueron evaluados según protocolos aprobados ( como se describió arriba) B: Aquellos cuyos interconsultantes no se sometieron a los protocolos. (El protocolo de evaluación cardiaca vigente sirve sólo de guía, no es de mandatorio cumplimiento). Así mismo se recolectó la información de los procedimientos y las complicaciones mayores presentados por los pacientes en la Clínica Reina Sofía. Ante la eventualidad de desarrollar complicaciones que fueran atendidas en instituciones fuera de la Clínica Reina Sofía se registraron todos los eventos que los pacientes operados hubieran tenido en todas las instituciones de Santa Fe de Bogotá. También se previo la posibilidad de deceso perioperatorio no hospitalario y se llevó un registro de todos. Con estas bases de datos, la de Consulta Preanestésica, la de registros quirúrgicos, elaborada y facilitada por el doctor Germán Parra, Gerente de Asonest Ltda; la de la Clínica Reina Sofía, facilitada por el doctor Eduardo Baquero, Jefe de Estadística; y la de todas las demás instituciones de Santa Fe de Bogotá facilitada por el doctor Se analizaron diferentes factores que pudieran asociarse a un riesgo aumentado de desarrollar complicaciones cardiacas como: magnitud de cirugía, antecedente de enfermedad coronaria, hipertensión arterial, sexo, edad, diabetes y arritmias. Respecto a los exámenes se encontró que los no sometidos a protocolo tuvieron una probabilidad de tener un ecocardiograma y una prueba de esfuerzo de 17 veces y 59 veces más, respectivamente. Sin embargo, al hacer análisis estadístico bajo la asesoría de la doctora Martha Delgado, Anestesióloga epidemióloga de la Universidad Javeriana, se encontró, con análisis de regresión logística, que el someter los pacientes al protocolo no se asoció a un aumento de la morbilidad. El sexo, la edad, diabetes e hipertensión tampoco se asociaron a mayor morbilidad cardiaca perioperatoria. En cambio, el tipo de cirugía – mayor o intermedio –, así como la presencia de enfermedad coronaria, sí se asociaron a un mayor riesgo de tener morbilidad cardiaca ( 9, 3 y 4 veces más probable respectivamente). Sin embargo, el riesgo total de tener complicaciones cardiacas perioperatorias en la Clínica Reina Sofía es muy bajo (0,3%), comparable al reportado en publicaciones de prestigiosas publicaciones internacionales. Se concluye que: 1. Con la evaluación preanestésica actual, y el manejo intra y postoperatorio del Departamento de Anestesiología de la Clínica Reina Sofía, la morbilidad cardiaca perioperatoria es muy baja. 2. La aplicación de protocolos para optimizar el proceso de evaluación, y así mismo racionalización de las pruebas cardiacas en cirugía programada en la Clínica Reina Sofía es seguro y no se asocia a aumento de morbilidad. Bibliografía 1. Alandete JJ: Comunicación personal. Director Programa de Patologías Crónicas. Bogota: Ministerio de Salud 1998. 2. Eagle KA, Brundage BH, Chaitman BR, Ewy GA, Fleisher LA, Hertzer NR et al. Guidelines for Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery. Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). J Am Coll Cardiol 1996; 27(4): 910 - 948. 3. 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Dr. Pedro Ibarra, Anestesiólogo.
Revista Médica Sanitas, Volumen 2, Número 2
