Relación Médico - Paciente, Consulta Externa Artículo acreedor al Premio Nacional de Medicina, Edición 2003 Fecha de publicación: septiembre de 2004 Nota: dada la extensión del presente trabajo se publican aquí los primeros acápites. Para obtener el texto completo, póngase en contacto con la Dirección de Bienestar Médico de la Organización Sanitas Internacional. La relación médico-paciente desde la perspectiva sociológica de la acción dramática: Estudios de caso realizados en dos entidades de salud de Bogotá
Publicado en Revista Médica Sanitas, Volumen 7, Número 4
Autores: Arango P, Mateus M A, Prieto Y.
Resumen
La investigación intenta comprobar la influencia de "el tipo de participación sostenida por el galeno y el usuario del servicio de consulta externa" y "el tiempo dedicado a su desarrollo", sobre "la apropiación del modelo participativo de relación médico-paciente". Para analizar estas variables, los investigadores construyen un modelo de consulta externa dividido en tres fases (categorías), siete etapas (variables intermedias), tres momentos (variables empíricas) y 27 tareas (indicadores).
Se desarrollan dos estudios de caso que emplean métodos cualitativos y cuantitativos de investigación: uno en la institución privada A y otro en la institución pública B. En la primera, se entrevistan 25 médicos y se encuestan 196 pacientes; en la segunda, 35 galenos y 196 usuarios del servicio de consulta externa.
Los dos estudios de caso identifican que la participación que tienden a sostener el galeno y el usuario del servicio durante su encuentro es de tipo asimétrico. El médico suele dirigir la consulta hacia aquellos aspectos que considera importantes, omitiendo las necesidades y expectativas del paciente.
Respecto al tiempo de consulta, en la institución A se determina que la duración de las citas de primera vez es inadecuada. Las tareas que debe llevar a cabo el galeno no se desarrollan en su totalidad. Las citas de control presentan un cumplimiento de los indicadores más alto; aunque el 67.9 por ciento se desarrolla en menos de 15 minutos e institucionalmente se exigen 20 minutos por consulta.
En la institución B, los pacientes se encuentran altamente satisfechos con el tiempo. A pesar de señalar inconsistencias dentro del desarrollo del modelo participativo, el lapso para la atención es adecuado. Esto sugiere que los galenos corresponden a las necesidades de los usuarios, al considerar sus particularidades y disponer del espacio merecido por cada uno, no obstante las obligaciones institucionales.
Introducción
La medicina, en el transcurso de su evolución y desarrollo, le ha otorgado especial importancia a la relación médico-paciente por cuanto de ésta depende el éxito de la labor del galeno en cuanto al manejo de los trastornos físicos del paciente y al mantenimiento adecuado de su salud. Se considera que los vínculos que establecen los dos individuos en sus primeros encuentros intervienen de manera definitiva en el cumplimiento del tratamiento prescrito y en la prevención de futuras enfermedades, objetivo principal de la actividad médica .
La relación que entabla el galeno con el paciente se fundamenta no solamente en la corrección de una patología. También lo hace en el cumplimiento del pacto implícito en toda consulta externa, mediante el cual el médico se compromete a satisfacer las necesidades e intereses de quien acude en demanda de sus conocimientos y del servicio, con la expectativa de recibir la atención que cree que amerita su caso .
En los últimos años, la comunidad médica se ha pronunciado sobre el alarmante deterioro de la relación médico-paciente y por ende, su influencia negativa en la calidad de la prestación del servicio de salud . Como causas principales de este deterioro se mencionan entre otras, el descuido de la enseñanza de los valores humanísticos en las escuelas de Medicina, la aplicación de nuevas tecnologías informáticas que generan una interacción impersonal entre el galeno y el enfermo y las exigencias de un sistema de salud que promueve la ampliación de la cobertura del servicio sin desarrollar acciones paralelas que incrementen también la calidad del mismo .
Con el objetivo de diagnosticar la situación por la que atraviesa la relación médico-paciente, se han elaborado investigaciones encaminadas a identificar los aspectos más críticos de dicha relación, los cuales se han visto afectados en las últimas décadas. A continuación se describen los dos estudios de referencia que maneja la presente investigación.
El estudio realizado por la doctora Lourdes Campero-Cuenca plantea, como objetivo, conocer la calidad de la relación pedagógica entre el médico y el paciente en consulta externa. Trabaja con la población de usuarios del servicio de tres centros de salud del Estado de Oaxaca (México), dependientes de la Secretaría de Salud.
El postulado principal que guía esa investigación afirma que la consulta externa debe concebirse como un espacio formativo en el que se incrementen los conocimientos del paciente sobre su cuerpo y la salud. El galeno, mientras diagnostica los trastornos físicos y busca su cura, debe coadyuvar a la educación del usuario.
El estudio posee dos niveles de análisis: el teórico que describe la evolución histórica de la medicina, tanto en la formación de los médicos como en la institucionalización de su práctica, y el empírico que caracteriza las tareas que debe llevar a cabo el galeno durante la consulta externa. Como técnica metodológica construye una guía de observación mediante la cual se registra de forma sistemática lo ocurrido durante las 168 citas médicas seleccionadas.
A través del análisis de la información recolectada, la investigación concluye que la formación que se les está otorgando a los estudiantes en las escuelas de medicina se centra exclusivamente en el aprendizaje para la determinación de diagnósticos y tratamientos de patologías y, por lo tanto, no se encuentran preparados para transmitir sus conocimientos de forma apropiada a los pacientes e involucrarlos en los procesos de curación y prevención en salud. Mantienen una posición autoritaria y una distancia considerable respecto al enfermo.
... en la mayoría de los casos el médico no saluda, no ubica a su paciente dentro del consultorio. Le aborda con preguntas dando poca oportunidad a que el paciente sea quien explique la historia de su proceso salud-enfermedad. Le explora muchas veces sin consultarlo y sin responder a las expectativas que el paciente pueda tener acerca de su mal. Le da un tratamiento sin verificar su comprensión. Emite un diagnóstico que en ocasiones queda fuera de su comprensión. El médico actúa sin crear canales de comunicación horizontal, que favorezcan el diálogo como fuente primaria de formación y educación .
El segundo estudio de referencia es desarrollado por las doctoras Vida Francis, Bárbara Korsch y Marie Morris . Plantean como objetivo determinar el efecto de la relación verbal entre el médico y el paciente en la satisfacción del usuario del servicio de consulta externa y en el cumplimiento de las recomendaciones médicas. Trabajan con la población de madres de los pacientes del Children's Hospital de Los Ángeles (Estados Unidos).
La hipótesis de estudio afirma que las características de la relación médico-paciente, en este caso las madres, influyen en el resultado de la consulta en términos de satisfacción, tranquilidad y cumplimiento de los consejos del galeno.
El aspecto empírico de análisis de la investigación pretende obtener información sobre la percepción de la madre respecto a la enfermedad de su hijo y su experiencia subjetiva con la misma, sus expectativas ante la consulta médica, la percepción sobre su relación con el galeno, la satisfacción con la cita y el grado de acuerdo con las recomendaciones del profesional. Estas variables son analizadas en una muestra de 800 consultas. La información se recoge mediante grabación magnetofónica y entrevistas semiestructuradas de seguimiento.
Los resultados arrojan como conclusiones principales un alto incumplimiento de los consejos médicos a causa de la insatisfacción de las expectativas de los usuarios del servicio. La desaparición de una relación médico-paciente cálida remplazada por una relación médico-trastorno y la ausencia de una explicación apropiada sobre el diagnóstico y el motivo de la enfermedad del paciente .
Las dos investigaciones de referencia coinciden en señalar que la clase de participación que sostienen el galeno y el usuario y el tiempo de consulta son las variables más importantes que influyen en el deterioro que presenta actualmente la relación médico-paciente. Afirman que los dos actores sostienen una participación asimétrica, pues el galeno es quien dirige la conversación hacia aquello que él considera importante, limita las intervenciones del usuario y toma las decisiones respecto al tratamiento, por lo que el paciente queda reducido a la condición de actor pasivo en la interacción . El promedio de duración de las consultas analizadas en ambos casos es de 10 a 15 minutos, tiempo (en apariencia) insuficiente para llevar a cabo todas las tareas que debe desarrollar el profesional .
La revisión de la literatura colombiana muestra que aún no se elaboran investigaciones referentes a la relación médico-paciente establecida en consulta externa, por lo que el presente estudio plantea los siguientes cuestionamientos: ¿En las entidades de salud de nuestro país la relación médico-paciente presenta el mismo deterioro hallado en los estudios mexicano y estadounidense? ¿En Colombia, intervienen de igual forma el tiempo de consulta y la clase de participación del galeno y del enfermo en la relación que estos dos individuos sostienen?
La investigación pretende comprobar la influencia que tienen las variables "participación de los actores durante su encuentro" y "tiempo de consulta" sobre la apropiación del modelo participativo de relación médico-paciente, el cual es considerado por la comunidad médica como el ideal y como aquel que debería aplicarse en la actualidad. Este modelo incentiva una participación simétrica entre el galeno y el usuario. También le concede gran importancia al punto de vista del paciente respecto a su experiencia con la enfermedad y a sus expectativas con el tratamiento, y le otorga un papel central a la función pedagógica del médico, la cual debe desarrollar durante la consulta .
Se realizan dos estudios de caso en una institución A, de carácter privado y en una institución B, de carácter público. Allí se prueba la hipótesis de trabajo, la cual afirma que el corto tiempo de consulta y la participación asimétrica entre los actores durante su encuentro afectan la apropiación del modelo participativo de relación médico-paciente por parte de los profesionales vinculados a estas entidades de salud.
Desde una perspectiva sociológica, la investigación asume la consulta como un encuentro social entre dos actores, quienes se encuentran en presencia física inmediata y disponibles al diálogo. Mediante la teoría de la acción dramática de Erving Goffman se examina la forma en que el médico cumple con su obligación de participante en la interacción. Esto es, la manera en que se preocupa por mantener una adecuada participación durante el encuentro y el modo en que actúa para asegurar que su interlocutor mantenga la suya . Junto con esto, se observa la clase de trato que el galeno ofrece a su paciente, mediante los actos que denotan cortesía y deferencia, la forma como el profesional proyecta una imagen de sí mismo a su coparticipante y las acciones que realiza para mantener o desvirtuar dicha imagen.
Como estrategia metodológica, la investigación construye una estructura de la consulta externa a partir del modelo participativo de relación médico-paciente, aplicada en los dos estudios de caso desarrollados. Esta estructura divide el encuentro entre el galeno y el enfermo en tres fases: pre-diagnóstico, diagnóstico y post-diagnóstico. A su vez, estas fases comprenden las etapas de identificación del paciente, la elaboración de la historia clínica, la exploración física, el diagnóstico, la prescripción del tratamiento, la finalización del encuentro y el seguimiento. Como indicadores de la investigación se ubican aquellas actividades que el profesional debe realizar en cada una de las etapas. (Ver Anexo No. 1)Contexto
La relación médico-paciente: tema de debate actual en la medicina
La relación médico-paciente se ubica actualmente como uno de los temas de mayor debate dentro de la medicina, por cuanto ejerce un papel fundamental en el éxito de la práctica de la profesión. De ella depende el proceso de curación y prevención en salud que logre efectuar el galeno en el ejercicio de su labor. Sin embargo, en los últimos años se ha presentado un deterioro en dicha relación, circunstancia que ha generado el pronunciamiento de la comunidad académica .
En el transcurso de la evolución y el desarrollo de la medicina se ha considerado que su ejercicio requiere una preparación intelectual y técnica que garantice una óptima ayuda al enfermo, al tiempo que implica una vocación de servicio al ser humano, al hombre como ser individual y social. Se entiende así la relación médico-paciente como una forma especial de vínculos entre una persona que acude motivada por su estado de salud y otra con capacidad de orientarla y ayudarla.
El accionar médico está cargado de la responsabilidad de mirar por el cuerpo humano, la persona humana, de tratar muchas vidas para librarlas de la enfermedad, del dolor y hasta de la muerte misma. Por esto, los rasgos humanitarios, la vocación, el respeto, el bien y el servicio son características del actuar médico y debe permear cada una de las relaciones que éste establece con cada uno de sus pacientes .
De acuerdo con algunos autores , el galeno debe llevar a cabo cinco momentos durante su relación con el paciente: el momento afectivo, en el que se solidariza con el otro participante en su condición de enfermo; el momento cognoscitivo, durante el cual obtiene acceso no sólo a la información referente al estado físico, sino también a la realidad personal y a la biografía del consultante; el momento operativo, en el que procura mantener la salud del paciente en un grado elevado, evita que se deteriore y, si esto ha ocurrido, intenta recuperarla; el momento ético, durante el cual " ... procede de acuerdo con lo bueno, lo justo, buscando el verdadero bien, lo que contribuye a la óptima realización de la persona humana en su totalidad ... " y por último, el momento social, en el que se hace responsable de la existencia y de la salud no solamente de su paciente: también de la comunidad y de la familia a la que éste pertenece .
Desde Hipócrates, la relación médico-paciente se ha considerado la base de la atención en salud, por cuanto describe la calidad ética y científica que se le otorga al encuentro . A partir de estos tiempos, se asume como un pacto de trabajo entre los dos participantes en el que el galeno se compromete a satisfacer las necesidades e intereses de aquel que demanda sus conocimientos y a cumplir sus expectativas, entre las que se encuentran guardar lealtad al paciente de manera incondicional, ubicar el bienestar del consultante por encima de todos los intereses económicos y guardar el secreto profesional .
Aunque se le sigue otorgando una especial importancia a la relación médico-paciente a lo largo de estos 25 siglos, las condiciones de esta relación no han permanecido estáticas. Las características sociales, económicas y culturales de cada grupo poblacional influyen en la evolución y el desarrollo de los vínculos que unen al galeno con el enfermo . Algunos autores han estructurado así diferentes modelos de relación.
El primer modelo y el más antiguo se conoce como el de "actividad-pasividad" o "paternalista". En éste, el médico es quien toma las decisiones correspondientes al mejor tratamiento que el enfermo debe seguir y quien asume el rol activo en la relación. Por su parte, el paciente recibe pasivamente los efectos de las acciones del galeno, por cuanto se considera como un individuo incompetente e ignorante en cuestiones médicas y en el cuidado de la salud. Su única función es la de aceptar las indicaciones del profesional .
El segundo modelo que se identifica es el "biomédico" o "biológico-lesional", que asume al paciente como un conjunto de órganos y relega a planos inferiores su condición psicológica, su situación social y la espiritualidad. El galeno centra su interés en la enfermedad y en sus causas y olvida la condición humana de su coparticipante en la relación, al igual que su entorno .
En el "modelo contractual", la estructura de la administración en salud le proporciona al paciente un papel igualitario e, incluso, preponderante respecto al médico. La relación entre los dos participantes se fundamenta en un convenio que posibilita demandar en términos legales al galeno, si se considera que éste no está respetando ni siguiendo los acuerdos establecidos en un principio. Se crea así una reglamentación referente a los derechos del paciente y a las exigencias que puede efectuar sobre el servicio de salud .
Por su parte, en el "modelo consumista", la medicina se ve sujeta a la economía del mercado. El profesional pasa a ser un elemento comercial, un prestador de servicios que debe representar cierta utilidad, para lo cual brinda una ayuda técnica al paciente en la que no existe un compromiso humano y ético .
Estos dos últimos modelos le otorgan al paciente un alto grado de autonomía. Sin embargo, olvidan el componente de confianza que debe depositarse en el galeno y minimizan la importancia del juicio profesional a la hora de tomar decisiones.
Esta forma de pensar nace de las características de la sociedad postmoderna en que se vive un nihilismo tecnológico y un relativismo que niega toda verdad objetiva, que considera que no se debe asumir ningún compromiso definitivo, ya que todo es fugaz y provisional y por tanto, se considera irrealizable toda relación de alianza entre personas .
El "modelo de coparticipación-guía" presenta un mayor equilibrio entre la autonomía del paciente y la trascendencia del juicio profesional del médico. El encuentro entre los dos individuos se desarrolla en una situación asimétrica de poder, en virtud de la competencia técnica que posee el galeno. Sin embargo, éste le brinda al paciente el espacio para manifestar sus expectativas, temores y necesidades respecto a la atención que demanda .
Por último, se describe el "modelo de participación", considerado como el ideal . En éste se presenta una igualdad en la interacción. Esto es, el desarrollo de intervenciones activas y permanentes por parte del médico y del paciente. Juntos poseen una responsabilidad compartida y una mutua independencia en la fijación de los problemas y de su jerarquía. La finalidad de este modelo es la de incorporar el punto de vista del paciente con el objetivo de adecuar la atención médica a su problema clínico particular y, así, aumentar su satisfacción y garantizar el cumplimiento de los tratamientos prescritos. Para ello, ambos participantes deben determinar conjuntamente la naturaleza de los problemas del paciente y el motivo de consulta, las finalidades y prioridades del tratamiento y las funciones que ambos deben desarrollar para alcanzar sus objetivos.
El paciente está llamado a jugar un papel nuevo más activo y responsable. Debe tomar conciencia de su propia unidad psicofísica y evaluar así la enfermedad que lo afecta no sólo como locura sino como posible sabiduría del cuerpo, para verificar su propia existencia y crecimiento personal .
El modelo de participación ubica como su base fundamental el derecho que tiene el paciente de permanecer informado acerca de su estado físico y sobre el tratamiento que el profesional considera conveniente llevar a cabo, con el fin de hacerlo también responsable del cuidado de su salud e involucrarlo en la toma de decisiones. El médico debe facilitar al enfermo el conocimiento del pronóstico de su patología, los riesgos, las alternativas terapéuticas y las precauciones que debe tener, empleando un lenguaje claro, sencillo y comprensible .
En este modelo, la relación médico-paciente se fundamenta en un proceso de comunicación entre los dos participantes, el cual no posee una estructura estática. En cada caso se presenta en diferentes condiciones de acuerdo con las características y atributos personales del consultante. El galeno debe examinar ciertos factores que determinan la clase de comunicación que se establece durante el encuentro. Entre estos factores están las condiciones propias del enfermo, como su edad, el sexo, el estado civil, el nivel educativo y la ocupación. También algunos elementos de su personalidad, como sus sentimientos, pensamiento, expectativas de vida y convicciones de tipo religioso, moral y ético. Al efectuar este reconocimiento, el médico logra sostener una relación en la que asume al paciente no solamente como un individuo que presenta una patología, sino también como un ser humano con una realidad propia .
El modelo de participación busca conciliar el humanismo de la medicina clásica con la práctica de una medicina científica y tecnológicamente sofisticada. Para ello, es necesario que el profesional asuma la enfermedad como una vivencia o una experiencia cognitiva y afectiva del paciente y se preocupe por identificar las ideas que éste tiene acerca de su problema clínico, sus sentimientos y temores con relación a la dolencia, su funcionalidad y la forma en que se ve afectada con la enfermedad y sus expectativas respecto a la atención en salud con el fin de brindarle la orientación y ayuda conveniente .
Se asume así la relación médico-paciente como una intervención psico-social en la que sobresale la comunicación interpersonal y el apoyo psicológico, al mismo tiempo que el reconocimiento pleno de la mutua competencia de los dos participantes. "El restablecimiento de una relación facultativo-paciente sobre la base de la responsabilidad compartida ha de dinamizar toda intervención clínica y humanizar la medicina" .
Se ha mencionado que el modelo de participación es considerado como el ideal por cuanto la relación médico-paciente puede alcanzar un desarrollo adecuado y establecerse en las mejores condiciones. Sin embargo, existen factores que han logrado deteriorarla en las últimas décadas y que impiden su estructuración bajo los parámetros de dicho modelo.
Aquel médico, cuya prioridad era encargarse del enfermo hasta su curación o muerte y mantener tratos gentiles con él y su familia, ha sido remplazado por un profesional interesado principalmente en adquirir un caudal de conocimientos científicos, situación que provoca un descuido en el fortalecimiento de aquellas virtudes que promueven nexos cordiales entre el galeno y el paciente. La formación que brindan las facultades universitarias a los futuros profesionales de la salud hace énfasis en una preparación científica y olvida la capacitación moral adecuada que éstos requieren para desempeñar su labor con calidad .
Por su parte, la interposición de las nuevas tecnologías entre el galeno y el paciente ha contribuido a deshumanizar la práctica médica en el sentido de privilegiar un tipo de interacción impersonal entre los dos individuos. La excesiva tecnificación de la medicina tiende a dejar de lado la visión integral del hombre como ser compuesto por una dimensión física, otra psíquica y otra social .
La relación médico-paciente se ve interferida por las consecuencias de la aplicación de las nuevas tecnologías informáticas como las historias clínicas computarizadas, informaciones compartidas por exigencias de los seguros de salud y algunos portales de internet que ofrecen al paciente un tratamiento médico sin necesidad de asistir a una consulta con el galeno. Estas situaciones afectan la confidencialidad y la confianza que debe existir entre los dos sujetos, por cuanto las condiciones de salud del enfermo son debatidas y circuladas sin ningún tipo de restricción .
Las exigencias del sistema de salud también han desvirtuado la relación médico-paciente por cuanto promueven la ampliación de la cobertura del servicio sin desarrollar su calidad. Los médicos actualmente deben realizar un mayor número de consultas en menos tiempo y desarrollar tratamientos que no sobrepasen lo cotizado por el enfermo en un plan de salud. Dichos planes son percibidos como empresas médicas fundadas en motivaciones de carácter exclusivamente económico, que convierten la relación entre el galeno y el paciente en una de tipo proveedor-consumidor .
En nuestros días, el sentimiento popular parece insinuar expresivamente que el médico del pasado era más humano, más consciente de las dimensiones psicológicas y sociales del paciente. Dicho sentimiento parece reflejar simultáneamente que los facultativos de hoy, centrados en las nuevas tecnologías y condicionados posiblemente por la organización estructural de la profesión, se han distanciado de las experiencias subjetivas de los enfermos.
