Este es el primer estudio realizado en Colombia para establecer la prevalencia de la EPOC. Es el primero en el país y el segundo en América Central y del Sur que utiliza una muestra poblacional probabilística cuya evaluación incluyó una encuesta presencial y la realización de una espirometría en el domicilio, antes y después del uso de una dosis estándar de salbutamol inhalado.

Se realizó en una población de adultos de 40 o más años de edad, residentes en cinco ciudades colombianas que, además de ser las más pobladas, tienen características geográficas disímiles entre las que se destaca su localización a diferentes alturas sobre el nivel del mar.

Hallazgos principales
La prevalencia de la EPOC, definida por el criterio primario del estudio, es de 8.9 por ciento. La prevalencia de bronquitis crónica es de 2.7 por ciento y de EPOC definida por un diagnóstico medico previo es de 3.3 por ciento. La prevalencia de la enfermedad fue significativamente mayor en la ciudad de Medellín.

La comparación de la prevalencia de 8.9 por ciento determinada en este estudio con la de otros países o regiones debe hacerse rigurosamente con estudios que utilicen una metodología y un criterio similar puesto que existe una gran variación de acuerdo con el parámetro utilizado para su determinación (12). Las estimaciones basadas en síntomas (30, 40-44) muestran una variación muy amplia entre 1,12 por ciento (44) y 18,3 por ciento (42); las basadas en el diagnóstico médico previo (45- 50) varían entre 3,7 por ciento (47) y 10,7 por ciento (49). En algunos estudios que establecen la prevalencia utilizando la espirometría sin administración de broncodilatador (43, 51-58) se encuentra una variación entre 4,1 por ciento (54) y 11 por ciento (53). Si el criterio utilizado es la  espirometría postbroncodilatador (13-17,58), la prevalencia de la EPOC oscila entre 3,6 por ciento (17) y 9,9 por ciento (13). Finalmente, cuando se utilizan estimativos basados en opinión de expertos para todas las edades (12, 59), la  prevalencia varía entre 2,5 por ciento y 0,23 por ciento (12).

En la actualidad, se considera que los estudios para establecer la prevalencia de la EPOC deben incluir una medición objetiva de la presencia de obstrucción bronquial, lo cual se logra mediante la realización de espirometría. Considerando que el factor de confusión más grande puede ser la ocurrencia de asma en la población y conociendo que la obstrucción de buena parte de los pacientes con esta enfermedad puede desaparecer tras la administración de un broncodilatador, se piensa que el mejor criterio objetivo para establecer la presencia de EPOC es la persistencia de obstrucción tras la inhalación de este tipo de medicamentos. Con esto se cumple con el criterio de "obstrucción que no es completamente reversible", uno de los componentes fundamentales de la definición de la EPOC.

Este estudio consideró, entonces, la realización de espirometría pre y postbroncodilatador y estableció como criterio primario para determinar la prevalencia de EPOC la presencia de obstrucción no completamente reversible definida como una relación VEF₁/CVF < 70 por ciento post broncodilatador (8,35).

Son pocos los estudios epidemiológicos de prevalencia de la EPOC realizados con este criterio y con rigor metodológico. A pesar de ello, no es fácil compararlos con nuestros resultados en vista de la diversidad de la metodología y de la edad de los individuos. La prevalencia global de EPOC en Colombia de 8,9 por ciento en mayores de 40 años; es menor que el 10,6 por ciento observado en españoles entre los 40 y 69 años (14) y que el 9,9 por ciento descrito en Inglaterra, entre los 60 a 75 años(13); es similar al 8,4 por ciento encontrado en fumadores griegos mayores de 35 años (16) y mayor que el 6 por ciento observado en mayores de 40 años en Sao Pablo (15) y que el 3,6 por ciento encontrado por Marco en adultos jóvenes entre los 20 y 44 años en 17 países europeos (17). Solamente el estudio PLATINO (15) comparte la metodología y la edad de los participantes similares a la nuestra. En general, podemos decir que la prevalencia descrita en Colombia no es muy diferente a la reportada en la literatura mundial (35). El presente estudio no nos permite establecer los factores causales. Sin embargo, es importante  señalar que la exposición a humo de leña por más de 10 años y el antecedente de tuberculosis son variables asociadas a la presencia de EPOC que pueden contribuir a estas diferencias, al igual que factores raciales, medioambientales, geográficos y culturales.

Subdiagnóstico y sobrediagnóstico
Un aspecto a destacar de los resultados de este estudio es que solamente el 12.6 por ciento de los pacientes que tenían el criterio espirométrico de EPOC tenía un diagnóstico establecido de esta enfermedad, lo que indica un subdiagnóstico muy significativo y resalta la importancia de la espirometría. Por otra parte, solamente el 34 por ciento de los pacientes con diagnóstico médico previo de la enfermedad tenía el criterio funcional para sustentar el diagnóstico de EPOC, indicando que, por otra parte, también existe un grado de sobrediagnóstico.

Variaciones geográficas
Nuestro estudio, realizado en población urbana, en vista de los problemas de seguridad existentes en nuestro país en el área rural, muestra variaciones importantes en la prevalencia en las diferentes ciudades del país con valores que oscilan entre 6,2 por ciento para la más baja y 13,5 por ciento para la más elevada. Situaciones similares han sido descrita por Sobradillo en siete localidades de España, cuatro urbanas y tres rurales  (28), con valores entre 4,9 por ciento y 18 por ciento, y por Tzanakis en población urbana y rural en Grecia (16), quien encontró diferencias entre regiones oscilando entre 6.0 por ciento a 10.1 por ciento.

Los españoles no encuentran diferencias importantes en el hábito de fumar que  expliquen lo disímil de sus valores (28). De acuerdo con Tzanakis (16) es posible que la combinación de tabaquismo pasivo y activo sea la responsable de la alta prevalencia en hombres rurales en Grecia, pero ello no explica lo observado en las mujeres, en quienes posiblemente los factores genéticos (60,61) o raciales (62, 63), el estado socioeconómico (64) y el clima (65) pueden tener alguna influencia.

Aunque nuestro estudio no fue diseñado para establecer las causas de las diferencias de la prevalencia de la EPOC entre las ciudades, podemos señalar, sin embargo, que la prevalencia observada en Medellín de 13,5 por ciento, la más alta del país, podría explicarse, en parte, por el tabaquismo. En Medellín la prevalencia de tabaquismo (29,8 por ciento) fue significativamente más elevada (P <0.001) que en el resto del país: 17,6 por ciento, en Bogotá; 17 por ciento, en Cali; 13,9, en Barranquilla y 13 por ciento en Bucaramanga.

Las diferencias geográficas entre nuestras ciudades, tales como diferentes altitudes a nivel del mar (Bogotá: 2640 metros, Medellín: 1525 metros, Bucaramanga: 1200 metros, Cali: 1000 metros y Barranquilla: 18 metros), las diferencias en los valores de la capacidad vital forzada y del volumen forzado espiratorio en el primer segundo observadas entre Barranquilla y el resto de ciudades (66), también podrían estar relacionadas con las diferencias de las prevalencias entre las ciudades, al igual que otros factores, como los medioambientales, climáticos (65) y aún genéticos (60,61).

Se requieren otros estudios diseñados para este fin, que permitan establecer las causas  que expliquen el porqué de las diferencias en la prevalencia de EPOC entre las ciudades colombianas.

Variables asociadas con la EPOC

La probabilidad de tener EPOC definida por VEF₁/CVF < 70 por ciento PB se asoció significativamente con antecedentes de tabaquismo (OR 2,67), exposición a humo de leña  por más de 10 años (OR 2,42), exposición a polvo por más de 10 años (OR 1,43), exposición a humos por más de 10 años ( 1.88), sexo masculino (OR 2,23), tabaquismo activo (OR 2,81), tuberculosis (OR  3.64) y edad mayor de 60 años (OR 4.86). La relación de la EPOC con estas variables ha sido señalada en GOLD (35).

No se encontró en el presente estudio asociación con antecedentes personales ni de enfermedad respiratoria en la infancia, de enfermedad  pulmonar en la familia y tabaquismo pasivo.

Al hacer un análisis de regresión logística de los factores que  en forma univariada se relacionaron con la EPOC, encontramos que las siguientes variables permanecieron relacionadas con la enfermedad: edad mayor de 60 años (OR: 3,74), antecedentes de tuberculosis (OR: 3.19), tabaquismo (OR 2.74), ninguna escolaridad (2.03), sexo masculino (OR: 1.68) y exposición a humo de leña por más de 10 años (OR 1,40). Estos hallazgos son similares, en cuanto a variables se refiere, a los observados por Sobradillo (14), en España a excepción del antecedente de tuberculosis y la exposición a humo de leña, las cuales en nuestro estudio muestran una asociación importante como factor de riesgo relacionado con la EPOC en Colombia.

La asociación entre humo de leña y EPOC ha sido descrita previamente en nuestro medio por Dennis y col (23), por Pérez Padilla ( 24) en México; Luna, en Guatemala (26), Albalak, en Bolivia (25) y Pandey, en Nepal (27). La mayoría de los estudios la asocian con síntomas respiratorios crónicos, Dennis y Pérez Padilla relacionan el tiempo de exposición con los estudios espirométricos y describen una mayor frecuencia de EPOC y síntomas respiratorios entre mayor fue la exposición. En general, todos los estudios señalan la exposición prolongada al humo de la leña dentro de los hogares como un factor  de riesgo para desarrollar EPOC definido ya sea por síntomas clínicos o por espirometría. Nuestros hallazgos confirman esta observación.

Vale la pena destacar la asociación entre la obstrucción definida por el criterio espirométrico del estudio y la tuberculosis. Esta asociación ha sido descrita (67) y es bien conocido que un grupo significativo de personas afectas de tuberculosis, posiblemente por compromiso inflamatorio granulomatoso de los bronquios, desarrolla obstrucción a medida que se produce la cicatrización de las lesiones. La interpretación discutible de este hallazgo sería concluir que la tuberculosis es un factor de riesgo para EPOC. Cuando el diagnóstico de tuberculosis está bien establecido, la presencia de obstrucción debe interpretarse como secundaria a esta enfermedad y, como es obvio, no es una EPOC. Sin embargo, el concepto importante es que en una población en la cual se desconoce con frecuencia este antecedente o la tuberculosis ha cursado sin diagnóstico y con curación espontánea, el hallazgo de una alteración obstructiva debe hacer considerar la tuberculosis como una causa posible, en especial, si no existe un factor de riesgo conocido para explicarla.

Prevalencia de acuerdo con los síntomas y diagnóstico médico
Si analizamos los valores de prevalencia basados en síntomas de bronquitis crónica, encontramos algunas dificultades para realizar una adecuada comparación, debido a las diferencias metodológicas y en las edades de las poblaciones estudiadas. Con estas observaciones podemos señalar que nuestra prevalencia de 2,7 por ciento es menor  que la descrita por Pandey en Nepal, de 18,3 por ciento en mayores de 20 años (42); Menezes en Brasil, con 12,7 por ciento (30) en mayores de 40 años; igual a la observada por Cerveri (41) en adultos jóvenes de 20 a 44 años de edad y mayor que 1,12 por ciento descrito por Cookson en Rodesia (44) en mayores de 20 años.  En genera, nuestros valores son menores a los descritos en la literatura (30, 40, 42, 43).

El 3,3 por ciento de los  colombianos mayores de 40 años  tienen un diagnóstico previo de EPOC establecido por el médico, cifra que en general es menor que la descrita en la literatura (45- 50) con valores observados entre 3,7 por ciento, en Suecia (47) y 10,7 por ciento, en Estonia (49). El presente estudio no permite establecer las causas de estas diferencias, las cuales pueden estar asociadas a factores geográficos, genéticos y culturales, como se ha señalado previamente.

Menos del 15 por ciento de nuestros casos con diagnóstico espirométrico de EPOC tenían diagnóstico previo de la enfermedad establecido por un médico. Este hecho sugiere que la gran mayoría de los casos no es diagnosticada y, por tanto, es probable que no reciban la atención adecuada en salud. Aunque esta observación se ha dado en otros estudios (14) y ha sido señalado en el documento GOLD (35), no lo es de la magnitud de nuestros valores, por ejemplo, Sobradillo en España informa que solamente 21,8 por ciento (28) de los casos tiene diagnóstico médico previo. Estos hallazgos se basaron en lo referido por los individuos, por lo cual podemos estar subvalorando su frecuencia. Sin embargo, señala la importancia de implementar programas de educación orientados tanto a los médicos como a la comunidad, fomentando el uso de la espirometría como herramienta diagnóstica de la enfermedad, especialmente en personas expuestas a factores de riesgo y en todo paciente con síntomas respiratorios crónicos.

Limitaciones del estudio: sesgos y fortalezas
La tasa de participación no fue la ideal, pues tuvimos una mayor participación del sexo femenino, lo cual puede generar sesgos por no respuesta o colaboración. Sin embargo, la forma de reemplazar las viviendas, en las cuales no se obtuvo respuesta, estaba prevista en el protocolo inicial y se realizó con la misma metodología hasta completar el número de viviendas y el número de sujetos que debían participar de acuerdo con el cálculo inicial. Esto puede atenuar el impacto del sesgo de no respuesta. Por otra parte, el número de personas participantes en el estudio en los diferentes grupos etarios son proporcionalmente similares a los descritos en la población general colombiana (18).  Los hallazgos encontrados en el estudio en cuanto a tabaquismo se refiere son similares a los descritos en la encuesta nacional de salud de conocimientos, actitudes y prácticas en 15.080 personas, y en la cual se describe que el 29 por ciento de los hombres y el 15 por ciento de las mujeres fumaban (68), lo que sugiere que nuestra muestra es representativa de las ciudades participantes en el estudio.

El diseño metodológico del estudio, la calidad y alta confiabilidad de la espirometría en la medición de la variable (VFE₁/CVF < 70 por ciento post broncodilatador) base de la definición operativa de EPOC que responde al objetivo fundamental del estudio, dan soporte sólido a los valores de prevalencia encontrados.

Conclusiones

Podemos señalar con base en nuestros hallazgos que la prevalencia de la EPOC en Colombia es de 8.9 por ciento, la cual puede considerarse elevada. Existen diferencias significativas entre las cinco ciudades estudiadas y un porcentaje muy bajo de casos  con diagnóstico previo establecido por un médico. Es necesario resaltar que existe un subdiagnóstico muy importante de la enfermedad.

Las variables asociadas con la enfermedad, señaladas por algunos autores como factores de riesgo en nuestro medio son: la edad mayor de 60 años, el antecedente de tuberculosis, el hábito de fumar, ninguna escolaridad, el sexo masculino, y la exposición a humo de la leña por más de 10 años.

Estos datos señalan que la EPOC es un problema de salud pública importante en Colombia, que requiere de mayores estudios para el establecimiento de relaciones causales, para definir el por qué de las diferencias encontradas entre las ciudades, al igual que es necesario implementar campañas educativas dirigidas tanto al personal de salud como a la comunidad y  establecer medidas preventivas adecuadas.

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